Choroba refluksowa przełyku

Co to jest choroba refluksowa przełyku (refluks) i jakie są jej przyczyny?

Choroba refluksowa przełyku to zespół dolegliwości wywołanych zarzucaniem (refluksem) treści żołądkowej do przełyku. Wraz z połkniętym wcześniej pokarmem, do przełyku wraca także wytwarzany w żołądku kwas solny i enzymy trawienne, powodując pieczenie, czyli tzw. zgagę.

Mogą temu towarzyszyć uszkodzenia błony śluzowej przełyku zwane nadżerkami (zobacz zdjęcie poniżej).

Wśród czynników predysponujących do choroby refluksowej wymienia się:

• nieprawidłową czynność dolnego zwieracza przełyku
• zaburzenia opróżniania żołądka
• otyłość
• ciążę

Przyczyny refluksu

Mięsień położony pomiędzy przełykiem a żołądkiem (dolny zwieracz przełyku) rozkurcza się przy połykaniu, co pozwala na przejście pokarmu do żołądka. Następnie mięsień ten szybko się kurczy, zapobiegając cofaniu się pokarmu i soku żołądkowego z powrotem do przełyku. Gdy dolny zwieracz przełyku kurczy się nieprawidłowo lub jest niewydolny, kwaśne składniki soku żołądkowego mogą wracać do przełyku, co nazywamy refluksem żołądkowo-przełykowym.

Do rozwoju choroby refluksowej przełyku może dojść także w przebiegu niektórych chorób, tj.: cukrzycy, twardziny, chorób związanych z przewlekłym nadużywaniem alkoholu oraz niektórych zaburzeń hormonalnych.

Istotną rolę w powstawaniu refluksu odgrywają również przyjmowane przez chorego leki, zwłaszcza doustne środki antykoncepcyjne czy leki stosowane w chorobie niedokrwiennej serca, nadciśnieniu tętniczym i chorobach płuc (szczególnie z grupy blokerów kanału wapniowego, leków przeciwcholinergicznych, czy metyloksantyn, np. teofilina).

Rozwojowi refluksu sprzyja również przepuklina rozworu przełykowego (górna część żołądka jest wepchnięta do klatki piersiowej przez cieńsze miejsce w przeponie – mięśniu oddzielającym płuca i brzuch). Gdy górna część żołądka tkwi wciśnięta powyżej przepony, sok żołądkowy pozostaje tam przez dłuższy czas, co ułatwia cofanie się treści do przełyku.

Jak często występuje choroba refluksowa (refluks) przełyku?

W populacji krajów wysoko rozwiniętych objawy refluksu występują codziennie u około 5–10% osób, a raz na tydzień u około 20% osób. Częstość występowania choroby refluksowej jest porównywalna u mężczyzn i kobiet i wzrasta wraz z wiekiem.

Jak się objawia refluks?

Do typowych objawów refluksu należą: zgaga, puste odbijania oraz uczucie cofania się treści żołądkowej do przełyku. Często dolegliwości określane są także jako pieczenie za mostkiem, nadkwasota, kwaśne odbijania, czy ból górnej części brzucha.

Dolegliwości nasilają się w ułożeniu na wznak, zwłaszcza po obfitym lub tłustym posiłku, przy pochylaniu się i podczas parcia.

Objawami niepokojącymi (tzw. objawy alarmowe), wymagającymi zgłoszenia się do lekarza i przeprowadzenia szybkiej i dokładnej diagnostyki są zaburzenia połykania, ból przy połykaniu, zmniejszenie masy ciała lub krwawienie z przełyku.

Choroba refluksowa może też powodować objawy nietypowe, takie jak: chrypka, suchy kaszel oraz ból w klatce piersiowej, naśladujący pochodzenie sercowe, a także uczucie „kluski” w gardle.

Co robić w razie wystąpienia objawów choroby refluksowej?

Modyfikacja stylu życia i dieta

W razie wystąpienia objawów refluksu warto zmodyfikować styl życia, a szczególnie sposób odżywiania się. Posiłki powinny być mniejsze, ale spożywane częściej i nie przed położeniem się do łóżka – ostatni posiłek należy zjeść najpóźniej 3 godziny przed snem. Należy unikać pokarmów tłustych, mocno przyprawionych, gazowanych napojów, cytrusów, kawy i czekolady. Wskazane jest także odstawienie używek (alkoholu i papierosów).

W przypadku otyłości lub nadwagi zaleca się dążenie do zmniejszenia masy ciała. Warto wypróbować także spanie na łóżku z wezgłowiem uniesionym o kilkanaście centymetrów. Poza tym należy unikać prac w  pozycji przymusowej oraz ciasnych ubrań i pasków. Zaleca się też zaprzestanie palenia tytoniu.

Stosowanie leków bez recepty

Stosowanie dostępnych bez recepty leków zobojętniających sok żołądkowy, zawierających różne kombinacje związków glinu, wapnia, magnezu i kwasu alginowego, może przynieść chwilową ulgę, jednak nie zaleca się długotrwałego ich przyjmowania bez konsultacji z lekarzem.

Wizyta u lekarza

Jeśli opisane sposoby nie przynoszą poprawy, należy udać się do lekarza – szczególnie, jeśli dolegliwości są uporczywe i się nasilają. Niezwłoczna wizyta u lekarza jest konieczna także wtedy, gdy wystąpią objawy niepokojące (zaburzenia połykania, ból przy połykaniu, zmniejszenie masy ciała lub krwawienia z przełyku).

Należy pamiętać, że objawy refluksu mogą być łatwo mylone z dolegliwościami w przebiegu choroby niedokrwiennej serca, a nawet zawału mięśnia sercowego. Trzeba zwrócić uwagę na to, kiedy pojawia się ból – ból wieńcowy ma bowiem związek z wysiłkiem fizycznym, a ustępuje po odpoczynku i zażyciu nitrogliceryny. Niekiedy do pewnego rozpoznania niezbędne jest wykonanie pełnych badań w kierunku chorób serca.

Jak lekarz stawia diagnozę?

Chorobę refluksową można rozpoznać na podstawie typowych charakterystycznych objawów klinicznych oraz ustąpienia objawów po zastosowaniu leczenia inhibitorem pompy protonowej (np. omeprazolem przez około 2 tyg.).

U chorych, u których pomimo standardowego leczenia objawy długo się utrzymują, zaleca się wykonanie gastroskopii w celu potwierdzenia rozpoznania. Badanie endoskopowe zaleca się też „raz w życiu” u wszystkich chorych z długoletnim wywiadem choroby refluksowej w celu wykluczenia wystąpienia powikłań (zwężenie, krwawienie, tzw. przełyk Barretta).

Badanie endoskopowe górnego odcinka przewodu pokarmowego (gastroskopia) polega na wsunięciu giętkiego aparatu do gardła, a następnie do przełyku, żołądka i dwunastnicy. W trakcie badania w razie potrzeby pobiera się wycinki z błony śluzowej przewodu pokarmowego do badania histopatologicznego. Gastroskopia jest jedyną metodą uzyskania takich wycinków w celu oceny mikroskopowej zmian w przewodzie pokarmowym bez konieczności wykonania zabiegu chirurgicznego. Zabieg ten trwa około 20–30 minut i jest wykonywany po podaniu miejscowo preparatu znieczulającego, nie wymaga też przyjęcia do szpitala.

W przypadkach nietypowych objawów lub przed planowanym zabiegiem operacyjnym przydatne może być manometryczne badanie przełyku (badanie ciśnienia w przełyku, które wykazuje zakłócenia funkcji mięśnia zwieracza dolnego przełyku) oraz całodobowe monitorowanie pH w przełyku (tzw. pH-metria, polegająca na umieszczeniu cienkiej tuby w przełyku i ocenie kwaśności treści w przełyku). Powyższe badania mogą służyć także do oceny skuteczności leczenia.

Jakie są sposoby leczenia choroby refluksowej (refluksu)?

Leczenie farmakologiczne

Poza modyfikacją stylu życia, najczęściej leczenie rozpoczyna się od leków silnie zmniejszających wydzielanie kwasu żołądkowego (tzw. inhibitorów pompy protonowej, w publikacjach medycznych oznaczanych często skrótem IPP). Do tej grupy leków należą esomeprazol, lanzoprazol, omeprazol, pantoprazol i rabeprazol. Stosuje się je raz na dobę, na czczo, w zleconych przez lekarza dawkach standardowych przez 2–4 tygodnie. W razie niepowodzenia leczenia lekarz może zdecydować o podwojeniu dawki leku i/lub dodać do terapii lek z grupy blokerów receptorów histaminowych H₂ (famotydyna) podawany przed snem.

Leki z tej grupy stosuje się również w leczeniu podtrzymującym refluksu o łagodnym przebiegu.

Leki prokinetyczne (cisapryd, metoklopramid) mają skuteczność zbliżoną do ranitydyny, stosowane są jednak rzadko ze względu na wywoływane przez nie działania niepożądane: metoklopramid powoduje senność, drażliwość, zaburzenia ze strony układu nerwowego; cisaprid – groźne zaburzenia rytmu serca.

Leczenie chirurgiczne

Gdy leczenie farmakologiczne nie przynosi poprawy mimo maksymalnych dawek leków, rozważa się zastosowanie leczenia operacyjnego. Okazuje się jednak, że około 50% chorych – po różnym okresie od operacji – nadal wymaga leczenia farmakologicznego.

Leczenie refluksu u kobiet w ciąży

U kobiet ciężarnych leczeniem z wyboru choroby refluksowej przełyku jest leczenie niefarmakologiczne – modyfikacja stylu życia i odpowiednia dieta. Leki należy stosować przez możliwie najkrótszy czas i w możliwie najmniejszej dawce. Najczęściej stosowane są leki zobojętniające, niewchłaniające się do krwiobiegu z przewodu pokarmowego. W razie ich nieskuteczności można ostrożnie stosować ranitydynę. Coraz więcej danych naukowych wskazuje, że inhibitory pompy protonowej (szczególnie omeprazol) można bezpiecznie stosować u kobiet w ciąży. Powyższe leki powinny być zawsze stosowane po konsultacji z lekarzem i zgodnie z jego zaleceniami.

Czy możliwe jest całkowite wyleczenie refluksu?

Choroba refluksowa przełyku jest chorobą przewlekłą, przebiegającą z okresami zaostrzeń i remisji.

Choroba refluksowa nie zagraża życiu, jednak może znacznie ograniczać codzienną aktywność, niezbędne jest też stałe leczenie podtrzymujące. U większości chorych w leczeniu przewlekłym stosuje się najmniejszą skuteczną dawkę inhibitorów pompy protonowej, pozwalającą na opanowanie dolegliwości. Rokowanie jest dobre w przypadku refluksu o łagodnym przebiegu. Nieleczona choroba refluksowa o ciężkim przebiegu może prowadzić do tak poważnych powikłań, jak zwężenie przełyku oraz krwawienia z przewodu pokarmowego.

U około 10% chorych wystąpić może tzw. przełyk Barretta, który jest stanem przedrakowym i wymaga stałej kontroli endoskopowej z badaniem histopatologicznym. Stan przedrakowy niezmiernie rzadko może przejść w raka przełyku (w przypadku przełyku Barretta – około 0,5% przypadków rocznie), a prawidłowe monitorowanie rozwoju choroby pozwala na wczesne jej rozpoznanie i leczenie.

Co trzeba robić po zakończeniu leczenia choroby refluksowej?

Po zakończeniu leczenia choroby refluksowej przełyku zaleca się kontynuację prawidłowych nawyków żywieniowych oraz unikanie leków mogących zmniejszać ciśnienie w obrębie dolnego zwieracza przełyku, zwłaszcza leków stosowanych w chorobie niedokrwiennej serca i nadciśnieniu (popularne azotany, beta-blokery, teofilina).

Kontrolna endoskopia po leczeniu wskazana jest u pacjentów z zaawansowaną chorobą refluksową oraz u chorych z jej powikłaniami.

U pozostałych osób, u których po skutecznym leczeniu farmakologicznym nie stwierdza się objawów choroby refluksowej przełyku, nie ma konieczności wykonywania kontrolnych badań endoskopowych.

Chorzy z rozpoznanym przełykiem Barretta wymagają stałego nadzoru specjalistycznego ze względu na zwiększone ryzyko rozwoju raka gruczołowego przełyku. U tych chorych kontrolne badania endoskopowe z pobraniem wycinka do badania histopatologicznego należy powtarzać co 3 lata, zaś w przypadku stwierdzenia zmian bardziej zaawansowanych (tzw. dysplazja małego stopnia) – co rok, a niekiedy nawet co 3 miesiące (dysplazja dużego stopnia).

Co robić, aby uniknąć refluksu?

Prawdopodobnie korzystne jest zaprzestanie palenia papierosów, odpowiednia dieta, w tym ograniczenie spożycia alkoholu i kawy oraz normalizacja masy ciała.

(żródło: https://www.mp.pl/pacjent/gastrologia/choroby/przelyk/50731,choroba-refluksowa-przelyku-refluks)